心理问题学生情况调查表
心理问题学生情况调查表
一、学生基本信息
1. 学生姓名：XXX
2. 年龄：XX岁
3. 性别：男/女
4. 班级：XX年级XX班
5. 学号：XXXXXX
二、心理问题类型及程度
1. 心理问题类型：（1）焦虑症（2）抑郁症（3）强迫症（4）恐怖症（5）多动症（6）其他类型（请注明）__________
2. 心理问题程度：（1）轻度（2）中度（3）重度（4）严重程度（请注明）__________
三、家庭环境与支持系统
1. 家庭成员基本情况：
（1）父母婚姻状况：已婚/离异/分居/未婚
（2）家庭经济状况：贫困/一般/富裕
（3）父母文化程度：小学/中学/大学及以上
2. 家庭环境与氛围：
（1）家庭和谐程度：和睦/一般/紧张/冲突不断
（2）父母管教方式：民主/权威/放任/其他方式（请注明）__________
3. 家庭支持系统：
（1）家庭成员是否了解孩子的心理问题
A. 是
B. 否
C. 不确定
（2）家庭成员是否积极参与孩子的心理辅导与治疗A. 是
B. 否
C. 不确定（3）家庭成员是否关注孩子的心理健康状况A. 是
B. 否
C. 不确定（4）家庭成员是否为孩子提供情感支持与帮助A. 是
B. 否
C. 不确定四、学校环境与社交关系1. 学校适应情况：（1）是否适应学校生活A. 是B. 否C. 不确定（2）与老师的关系A. 和谐B. 一般C. 不良D. 不确定（3）与同学的关系A. 和谐B. 一般C. 不良D. 不确定
2. 社交关系：（1）是否有知心朋友A. 有B. 没有C. 不确定（2）是否参与集体活动A. 是B. 否C. 不确定五、健康状况与生活方式1. 健康状况：（1）是否有慢性疾病或遗传病史A. 有B. 没有C. 不确定（2）是否有身体残疾A. 有B. 没有C. 不确定
2. 生活方式：（1）是否有良好的作息习惯A. 是B. 否C. 不确定（2）是否有良好的饮食习惯A. 是B. 否C. 不确定（3）是否有体育锻炼的习惯A. 是B. 否C. 不确定六、心理辅导与治疗需求1. 心理辅导需求：（1）是否需要心理辅导A. 是B. 否C. 不确定（2）需要何种类型的心理辅导A. 学习辅导B. 人际关系辅导C. 自我成长辅导D. 其他类型（请注明）__________
2. 心理治疗需求：（1）是否需要心理治疗A需要B不需要C不确定（2）需要何种类型治疗A心理咨询B认知行为治疗C精神分析治疗D其他类型（请注明）__________七、特殊教育需求与支持措施1特殊教育需求：（1）是否需要特殊教育支持A需要B不需要C不确定（2）需要何种类型的特殊教育支持A资源教室B个别化教育计划C其他类型（请注明）__________八、其他信息及备注
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